Читаем без скачивания Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

и сопровождалось выраженной невротической симптоматикой с явлениями субдепрессии. Однако и в этих случаях применение антидепрессантов приносило быстрый и достаточно полный эффект, в том числе улучшалось и соматическое состояние. Показательно и то, что, как правило, после лечения антидепрессантами (во время первого обострения), второе обострение соматического заболевания могло сопровождаться четко выраженными явлениями гипертимии или «смешанными» (по Гризингеру) состояниями. Здесь диагностировались картины анозогнозии (в виде игнорирования остроты и тяжести своего заболевания), моторного беспокойства (больные не удерживались в постели, нарушая режим, были многословны, легко отвлекаемы, раздражительны, гневливы, отличались разного рода бравадой своих «заслуг», «медицинских знаний», «крепкого здоровья» и т. п.). Таким образом, и здесь роль циклотимического потенциала была очевидной, несмотря на реактивный характер и ситуационно обусловленное обострение соматического заболевания. Правда, в стороне оставалось решение вопроса о патогенезе и патопластике острой соматической симптоматики в связи с циклотимическим компонентом: в какой мере циклотимическая предрасположенность является в конкретном случае патогенетической причиной собственного соматического обострения, а в какой мере только патопластическим компонентом, ответственным лишь за форму симптоматологии болезни. Или циклотимическое предрасположение имеет как патогенетический, так и патопластический эффект (как можно решить на основании клинико-психофармакологического анализа заболевания?); 4) на переднем плане клинической картины выраженная неврозоподобная симптоматика, где даже трудно заподозрить циклотимическое предрасположение. Тем не менее, нередко отмечался выраженный эффект после применения антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина), а назначение одних седативных препаратов бензодиазепинового ряда (тазепам, седуксен, реланиум и др.) лишь усугубляли течение болезни и «смазывали» картину клинических проявлений. Здесь субдепрессивный компонент включается в общий патогенетический механизм как «температура включается в болезнь при лихорадочных состояниях» (Давыдовский). Поверхностная неврозоподобная симптоматика может исчезнуть в результате личностно-направленной психотерапии (гипнотерапии, рационально-корригирующей психотерапии), которая дезактуализирует «значимость» болезненных переживаний (связанных, как правило, или с конфликтной ситуацией, или со сверхценной реакцией на факт собственного заболевания). Но полная редукция психопатологических расстройств и улучшение течения соматического заболевания возможны лишь с применением антидепрессантов. Здесь очевидны «следы депрессии» не только на патопластическом, но и патогенетическом уровнях: депрессивная симптоматика и в данных случаях представляет собой не только реакцию на болезнь (хотя тревожно-фобические компоненты такого генеза непременно присутствуют), но, в определенном смысле – выражение меланхолической предрасположенности к соматическому заболеванию. Можно с достоверностью утверждать, что, если личностные невротические реакции не затихают и неврозоподобные изменения не обнаруживают тенденции к улучшению, несмотря на применение бензодиазепинов и психотерапевтическое воздействие, то более глубокое исследование всегда обнаружит или депрессивный аффект, или гипоманиакальные (гипертимные), или смешанные компоненты. В таких случаях, как показывает убедительно наша практика, наибольший эффект возникает от применения антидепрессантов (иногда в комбинации с малыми дозами нейролептиков, обладающих антидепрессантными свойствами – с эглонилом, френолоном и др.). В тех же случаях, когда по исчезновении депрессивного компонента невротическая симптоматика (истерическая, обсессивно-фобическая, конверсионная) сохраняется, мы имеем дело с симптоматической депрессией. Интересно, что именно в таком же отношении находится применение антидепрессантов к течению соматического заболевания: во всех нами изученных случаях терапия антидепрессантами приводила к улучшению соматического состояния вплоть до полного купирования его остроты (конечно, наряду с применением соматотропных средств).

Итак, приведенные данные показывают место и роль циклотимических предрасположенностей в происхождении, клинической картине и течении хронически протекающих сердечно-сосудистых болезней с неоднократными обострениями в анамнезе. Эта связь преморбидных особенностей личности и соматического заболевания весьма неоднозначна и сложна: но всегда налицо «первичность» меланхолического склада в отношении к болезни (на основании наших клинических данных можно так сказать: для того, чтобы тип «А» с явно «коронарным поведением» в неблагоприятных условиях реализовался в ИБС, в наборе его характерологических черт обязательно должны присутствовать меланхолические компоненты). Больные, страдающие сердечно-сосудистыми расстройствами длительное время (от 5 до 10 лет) и имеющие в анамнезе частые обострения, которые лечились без применения антидепрессантов, с применением последних отмечали значительное улучшение состояния и гораздо быстрый эффект, что подтверждалось клинически и объективными исследованиями.

Приведем пример из истории болезни.

Больной В. Н. П., 1941 г. р., прораб. Направлен поликлиникой в связи с обострением ИБС. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье служащих. Родители живы. Больной рос хилым ребенком, много болел в детстве, но с 5 класса стал активно заниматься спортом, «попробовал себя в различных видах – плавание, бокс, легкая атлетика, борьба» и во всех за короткий срок добивался спортивных разрядов, после чего также быстро бросал тренировки. Но благодаря спорту «догнал своих сверстников в физическом отношении». В срок отслужил в армии. После армии поступил в строительный техникум, который окончил с отличием. Работает по специальности, работа устраивает. Трижды был женат, но только третий брак, в котором уже 5 лет – «счастливый», хотя и в первые два раза женился «по любви», «быстро устраивал быт и семейное благополучие», имеет каждой жены по ребенку. Все дети здоровы, старшая учится в медицинском институте. Постоянно переписывается с детьми. Много болеет, в основном простудными заболеваниями. Но это не помешало ему заняться 3 года назад «моржеванием», считает, что «может купаться в любое время года и любую погоду в естественных водоемах». И, тем не менее, простывает, конечно, в это время «не моржует и вообще психологически холод не переносит», но «поправляется и сразу же начинает моржевать». Себя характеризует как «слабовольного, слабохарактерного». В отношении «плохого и хорошего настроения» пояснил, что «это скорее плохое и хорошее самочувствие, том числе физическое здоровье или болезнь», «когда болеет, все немило, чувствует себя слабым и беззащитным», но бывает, что «чувствует себя абсолютно здоровым – на душе легко и в теле бодрость, ощущаешь себя в тонусе, как после купания в проруби, босиком на снегу и под зимним солнцем». ИБС страдает около 8 лет, дважды стационировался и дважды по две недели находился на амбулаторном лечении, каждый год принимает санаторно-курортное лечение в конце мая – начале июня в Крыму. Обострение ИБС возникает на фоне «плохого самочувствия», полагает, что ухудшение общего состояния связано с переутомлением: ведь работа прораба – постоянное физическое и эмоциональное напряжение, которое накапливается и затем наступает срыв. Лечение и хороший отдых, по его словам, полностью восстанавливают хорошее самочувствие. К психиатрам никогда не обращался, психотропные препараты не принимал – «обходился валерьянкой».

Резюме. Несмотря на то, что родители «разные» по характеру, болеют они психосоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма), тем не менее, являются долгожителями. Циклотимические черты у больного выражены и проявляются следующим образом: 1) чередованием «хилости» и «крепости» (особенно наглядна периодичность простудных заболеваний и «моржевания» – прямо противоположные «полюсные» физиологические параметры, ИБС также подпадает под определение «фазности»: по катамнестическим данным все обострения, за исключением острого инфаркта миокарда, подпадают под гипотимическую (субдепрессивную) фазу, инфаркт миокарда совпадает с гипертимией, которая затем переходит в гипотимию (в реабилитационном отделении); 2) периодическим («непродолжительное, но успешное») увлечением различными видами спорта, по-видимому, в гипертимных состояниях; 3) браки, которые «начинаются счастливо, а заканчиваются разводом», соответствуют также циклотимическим фазам; 4) клинически суточным колебанием настроения – «хуже утром» и самочувствия; 5) в эффективности антидепрессантов не только для купирования неврозоподобной симптоматики, но и для улучшения соматического статуса.

В этом случае постановка диагноза не вызывала трудностей ни для соматолога, ни для психиатра. Не было сложностей и в отношении психотерапевтической тактики (задача облегчалась с учетом «внутренней картины заболевания», о которой можно судить на основании оценочно-эстетизирующих жалоб) и выработки реабилитационных рекомендаций. Вопрос возникает скорее теоретического порядка: какова роль циклотимической предрасположенности в возникновении и течении (фазовость обострений ИБС) соматической болезни? Ведь эндоморфность патогенетической структуры ИБС здесь налицо. Если мы здесь имеем одни этиопатогенетические механизмы динамики циклотимии и развития ИБС, то совпадение гипертимической фазы и острого инфаркта миокарда не является случайностью. В практическом же отношении профилактика ИБС и ее осложнений – инфаркта миокарда – тогда требует психиатрического подхода и методов пограничной психиатрии, в частности создания психофармакологического «барьера». Возникают и другие, чисто практические вопросы, например, удельный вес соматотропных (нитропрепаратов и ганглиоблокаторов) в эффективности лечения, в том числе неврозоподобных расстройств (ведь до консультации психиатра все предыдущие случаи обострения ИБС лечились успешно без применения антидепрессантов, или этот успех объяснялся «сменой фаз»)? Эти и подобные вопросы, так или иначе, встают перед лечащим врачом и психиатром, работающими в кардиологическом